판교창업존 입주 협력기관 및 투자사 연장평가 신청서

연장 신청서 작성요령

※ 삭제 후 제출

1. 신청기한 : 2024. 12. 15.(일) 23:59까지

▪ 신청·접수 : 이메일(semy@ccei.kr)로 송부

▪ 제출서류

구분	서류명	세부내용	실적기준일자	필수 여부
신청 서류	① 연장신청서	입주 연장 희망 여부	-	필수
	② 실적보고 및 운영계획서	실적 및 향후 계획	‘24년도
	③ 개인정보수집 동의서	-
요건 검토 서류	④ 국세/지방세 완납증명서	국세/지방세 체납 여부	증명서 유효기간 공고일 이내
실적 증빙 서류	⑤ 실적 증빙서류	신청서 내 실적 증빙 가능한 서류	투자확약서, 결과보고서, 증빙사진 등	선택

* 필수서류 미제출시 요건 불충족으로 연장평가 대상에서 제외되며, 선택서류는 제출하는 경우에

한해 실적으로 인정

2. 안내사항

▪ 한글, PDF 파일로 메일 제출

▪ 연장평가 신청서 분량 : 분량제한 없음

첨부1		(양식)연장신청서 및 운영계획서

판교창업존 입주 연장신청서
기 관 명			대표자명
본사주소 (사업자등록 기준)			사업자번호
기관구분		□ 협력기관 □ 투자사	입주호실		예) 701
자 본 금		000백만원	임직원수
투자실적 (투자사 한해 必)			매 출 액 (2024년도 기준)		000백만원
대표자	휴대폰		담당자	휴대폰
	이메일			이메일
희망 연장기간		기존 계약 종료일로부터 ~ 최대 1년 * 평가 내용에 따라 1년 미만 연장 가능
상기 내용과 첨부한 제출서류는 사실과 다름이 없음을 확인하며, 판교 창업존 연장공고에 대한 연장신청서를 제출합니다. 2024년 월 일 신 청 자 : 기관 및 대표명 (서명) 경기창조경제혁신센터장 귀하

실적보고 및 운영계획서

(협력기관,투자사)

2024. 12.

신 청 기 관 명

1. 기관현황

□ 개요

※ 아래 내용이 포함되도록 자유롭게 작성

- 주요 연혁, 기관의 비전 및 미션, 기관 특징과 장점, 조직 구성 등

◦

-

□ 인력 현황

◦ 대표자 현황 및 역량

※ 대표자가 보유하고 있는 이력, 역량 등을 작성

-

◦ 직원 현황 및 역량

※ 창업기업 지원 전문인력 현황 및 상주여부를 작성

순번	직급	성명	주요 담당업무	경력 및 학력 등	판교창업존 상주여부
1	과장	○○○	투자심사	컴퓨터공학과 교수	여/부
2	…

□ 투자 역량 및 네트워크 보유현황

※ 현재 보유한 투자재원 및 주요 출자자, 구성현황(펀드 경우 모태펀드 비율 포함) 등의 투자 역량과

투자 관련 네트워크 보유 현황에 대하여 자유롭게 기술

- 주요 투자 분야, 그간 초기창업기업 투자 실적, 회수실적, 주요 포트폴리오 등

◦

-

2. 창업존 활동 실적

□ 투자 지원 실적

◦

-

순번	세부내역	건수(‘23년)	내용
1	입주사 직접투자 실적	※ 협력기관 삭제 가능	기업명/ 시기 / 투자액
2	입주사 투자검토/연계 실적	※ 협력기관 삭제 가능
3	입주사 미팅/멘토링 실적

□ 사업 협력 실적

※ 지원 프로그램, 멘토링·교육 등 투자 외 사업 협력 실적에 대하여 자유롭게 작성

- 창업존 투자관련 행사 참여도(교육, 세미나, 피치덱제작, 멘토링, IR 행사 등)

- 네트워킹 참여 등 기업성장 프로그램 협력도

- 기업 선발 심사 참여 및 지원(투자지원 사업, 입주사 선발 평가 등)

◦

-

□ 자체 운영 실적

※ 투자IR 등 행사 개최, 창업자 발굴 프로그램 추진 등 기타 실적에 대하여 자유롭게 작성

◦

□ 창업존 인프라 활용 실적

※ 창업존 인적 물적 안프라 활용 내역 자유롭게 작성(통번역지원, 미팅룸 등)

◦

3. 향후 계획

□ 성과목표

성과지표	세부목표	목표실적	산출물
투자성과	입주사 직접투자/투자연계	건수 or 투자총액	투자계약서, 증빙자료 등
사업운영	교육 및 멘토링	건수	결과보고서 및 증빙자료
	네트워킹	건수(명)	결과보고서 및 증빙자료
	자체 프로그램 지원	건수 or 지원규모	협약서 등
인프라 활용	입주 공간 사용	건수	이용률
	외부 방문객	명	결과보고서 및 증빙자료
	창업존 인지도/언론노출	보도자로 언론 반영 건수	보도자료 등

□ 창업존 입주기업 지원 계획

※ 아래 내용을 참고하여 자유롭게 작성

- 창업자 발굴 및 투자계획

- 투자IR, 멘토링 프로그램, 세미나 등 행사 운영계획

- 보유 인프라(전문인력)을 활용한 창업기업 성장지원 계획

- 창업자 멘토링, 교욱 등 보육 및 성장지원 계획/ 입주사 네트워킹시, 사례발표 및 정보공유 계획

◦

-

□ 그 외 계획

※ 아래 내용이 포함되도록 자유롭게 작성

- 창업존 물적,인적 인프라 활용 계획

- 입주기업(협력기관, 투자기관, 창업기업)과의 네트워킹 계획

- 기타 활동 계획

◦

-

4. 기타사항

□ 연장 신청 사유

※ 입주연장을 신청하는 사유 및 그에 합당한 증빙자료를 자유롭게 기입 혹은 첨부하여 주세요.

(해당 신청양식 상 발표평가 평가지표(안)을 확인)

Ex1) 창업존 활용도를 나타내는 지표 증빙자료 제출

- 인프라 이용현황(입주공간 출석현황 및 통번역센터 등)

- 입주기업 간 협력사례가 있을 시 자유롭게 기재하여 제출

- 경기혁신센터 창업존 지원사업 및 네트워킹 프로그램 참여 이력 제출

Ex2) 입주기간 연장지원의 필요성 기재

- 연장신청 동기 및 배경, 입주계약 기간 연장의 필요성, 입주기간 연장에 따른 공간 활용 계획,

입주기업 지원 계획 등

◦

-

□

※ 기타 추가설명이 필요한 내용 기재

◦

-

창업기업 투자실적표 (공고일 기준 최근 3년간)
투자 업체명	투자 형태	업종	투자일	회수일	투자 금액(A)	회수 금액(B)	Multiple (B/A)	회수 방법	재원 성격
			yy-mm	yy-mm	2,000백만원	2,000백만원	0	미회수
1) 창업기업 (사업 개시한 날로부터 7년 이내의 중소벤처기업) 2) 투자형태 : 신주, 구주, CB, BW, PF, 대여, 상장주식 등 3) 산업기술표준분류상 투자업체의 주력 아이템에 대한 기술 대분류 4) 투자재원의 출저를 기재(예. 성공벤처 회수자금, 모태펀드 OO% 출자 등)

동 투자실적표에 기재된 내용은 사실과 다름이 없으며, 귀 기관의 연장평가 심사에 활용하는 것에 동의합니다.

202  년    월    일

기 관 명 :                      대표자                  직인

경기창조경제혁신센터장  귀하

개인정보 수집·이용 동의서

경기창조경제혁신센터는 「판교창업존 협력사·투자사 연장평가」와 관련하여 ｢개인정보보호법」제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

◈ 수집․이용에 관한 사항

□ 수집·이용 목적

○ 「판교창업존 협력기관·투자사 연장평가」 신청 관련 인적사항 수집을 목적으로 합니다.

□ 수집·이용할 항목

○ 필수항목

- 개인식별정보(성명, 생년월일, 소속, 직위, 전화번호, 주소, 휴대폰번호, e-mail 등)

□ 보유․이용기간

○ 위 개인정보는 수집․이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가

개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

○ 단, 「판교창업존 협력사·투자사 연장평가」 신청 및 평가만을 위하여 보유·이용

되며 기간은 6개월입니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

○ 위 개인정보 중 필수항목의 수집․이용에 관한 동의는 본 신청을 위해 필수적이므로

이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 다만 동의하지 않으시는 경우

판교창업존 협력사/투자사/액셀러레이터 연장평가 신청이 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니까?

개인정보	필수항목 : 개인식별정보	( ■ 동의함 □ 동의하지 않음 )

2024년     월     일

신 청 자 :     기관 및 대표명     (서명)

경기창조경제혁신센터장 귀하

첨부2		(양식)퇴거확약서

판교창업존 퇴거확약서
기 관 명			대표자명
본사주소 (사업자등록 기준)			사업자번호
대표자	휴대폰		담당자	휴대폰
	이메일			이메일
퇴거일		예) 2024.12.31.(일)
퇴거사유		입주 계약 기한 만료에 따른 퇴거
상기 본인(법인)은 퇴거 신청하며, 퇴거일 이전 기 입주공간의 원상복구 의무를 이행할 것을 확약합니다. 2024년 월 일 신 청 자 : 기관 및 대표명 (서명) 경기창조경제혁신센터장 귀하